(一)案例描述

阜阳劣质奶粉事件是指自2003年以来，安徽阜阳曝光的一系列劣质奶粉事件。此事件也揭发出我国各地制造、销售劣质奶粉和一系列因为食用劣质奶粉导致婴幼儿致病、致死相关事件。

2004年4月16日，中央电视台报道了阜阳出现多例婴幼儿“大头娃娃”案例。调查发现，之所以引起“大头娃娃”在阜阳农村地区普遍存在，是因为患病婴幼儿均食用了当地生产的劣质奶粉。同时报道指出正是因为当地管理部门的监管不力，导致阜阳毒奶粉事

件惨剧的发生。报道播出后，立刻震惊全国。事实上，在2003年5月阜阳市出现第1例关于劣质奶粉造成婴儿营养不良的投诉后，市工商、卫生等部门就对劣质奶粉进行过清查，也向消费者发布过警示，公布了劣质奶粉“黑名单”。在2003年7月，中央电视台记者接到安徽省阜阳市一位农民的的投诉信，称自己4个月大的女儿因长期食用名为“全圣”牌的婴儿奶粉后，全身浮肿，身体发育畸形。记者赶到安徽阜阳市，发现当地农村市场上，早已充斥着劣质奶粉。而在2004年1月，市政府也召集有关部门部署过对奶粉市场的专项整治，工作取得过一些成效，但总体上阜阳市政府和工商、卫生等部门存在着对劣质奶粉充斥市场及婴儿受害问题情况不明、重视不够、清查不彻底、督查不到位、执法不严等问题，一直未能有效遏制劣质奶粉充斥市场的状况。婴儿食用假冒伪劣奶粉后，体重减轻，嘴唇青紫、头脸胖大、四肢细短，比例明显失调，成为畸形的“大头娃娃”，安徽阜阳作为“劣质奶粉”的重灾区和产生严重后果的暴发区，该事件通称为“阜阳劣质奶粉事件”。

继安徽阜阳劣质奶粉事件后，媒体又披露在山东曹县发现大量劣质奶粉、在广东汕头发现致癌奶粉、在兰州市场发现有毒奶粉。此外，包括北京、广东、海南、湖北、浙江、四川、广西、河南、甘肃等省市，皆在当地查获这种劣质奶粉。

事件发生后，我国政府高度重视，温家宝总理要求严肃追究相关人员责任，国务院成立由国家食品药品监督管理局带队，联合公安部、监察部、卫生部、质检总局、工商总局等部门组成的联合调查组赴阜阳进行调查。

(二)危害与影响

据国务院调查组查明，劣质婴儿奶粉主要是以各种廉价的食品原料如淀粉、蔗糖等全部或部分昔代乳粉，再用奶香精等添加剂进行调香调味制成的，并没有按照国家有关标准添加婴儿生长发育所必需的维生素和矿物质。原卫生部、中国疾病预防控制中，心和利北京市疾病预防控制中心对回收奶粉进行的检测结果表明，多数奶粉蛋白质、脂肪含量严重不足，钙、铁、锌等矿物质含量极低，产品标示的使用方法不准确。总体上看，所回收奶粉大多数为不合格产品，产品的各种营养素全面低下，有的甚至完全没有。因此，从内在质量的检验结果来看，其营养素含量根本不符合国家有关规定，用这样的奶粉喂养婴幼儿，将会导致婴幼儿营养不良、生长停滞、免疫力下降，进而引发多种疾病甚至死亡。

2004年4月27日《新华网》发布的国务院调查组对阜阳地区的调查结果，阜阳2003年5月1日以后出生、以奶粉喂养为主的婴儿中没有严重营养不良的婴儿，共有轻度、中度营养不良婴儿189例，阜阳市因食用劣质奶粉造成营养不良而死亡的婴儿共计12人，大量儿童出现身体残疾，成为“大头娃娃”。自2004年4月19日至5月16日近1个月时间内，阜阳市查获55种不合格奶粉，共涉及10个省、自治区、直辖市的40家企业，既有无厂名、厂址的黑窝点，也有盗用其他厂名的黑工厂，还有证照齐全的企业。在国务院调查组的统一组织下，阜阳市对制售劣质奶粉违法犯罪行为依法进行了严厉打击，共抽检各类奶粉586组，扣留、封存、暂停销售奶粉10多万袋；立案查处涉嫌销售不合格奶粉案件39起，打掉生产及分装窝点4个，刑事拘留47人，留置审查59人，正式逮捕31人，依法传讯203人。

对于事件暴露的问题引发社会声讨及热议，也掀起对阜阳的问责风暴，阜阳市在食品安全领域加大了市场巡查力度，中央安徽省省委、安徽省政府对阜阳相关部门的主要负责官员举行处罚。阜阳市政府对劣质婴儿奶粉事件负有严重失察、督查不到位的责任；阜阳市工商局作为流通领域的执法主体，对劣质婴儿奶粉事件负有严重失职的责任；阜阳市卫生局作为《中华人民共和国食品卫生法》的执法主体，对劣质婴儿奶粉事件负有严重失察、食品安全监管工作不到位的责任。依据《中国共产党纪律处分条例》《国家公务员暂行条例》的有关规定和监察部的建议，安徽省省委、省政府按规定程序，给予阜阳市人民政府市长刘庆强行政记大过处分；给予分管工商工作的副市长马明业党内严重警告、行政记大过处分，并责令辞职；给予分管卫生工作的副市长杜长平行政记过处分；给予市政府副秘书长周云莲撤销党内职务、行政撤职处分；给予市工商局局长周毅生党内严重警告、行政记大过处分，并责令辞职；给予市工商局分管市场监管的副局长杨伟撤销党内职务、行政撤职处分；给予市工商局公平交易局局长杨树新开除党籍、行政开除处分，并移送检察机关对其徇私枉法问题作进一步调查；给予市卫生局局长曹化之党内严重警告、行政记大过处分；给予市卫生局分管食品卫生的副局长丁丽玲党内严重警告、行政记大过处分，并责令其辞职。

劣质奶粉事件出现后，整个婴幼儿奶粉行业面临前所未有的的压力和挑战。中国婴幼儿奶粉市场的竞争格局，大致可用“三足鼎立”来形容。跨国企业，各种中型、小型企业分别占据着高、中、低端市场，其中跨国公司和国产奶粉企业的竞争一直十分激烈。与国外产品相比，国产奶粉的优势在于完全依据我国孩子的发育特点研制，更适合中国婴幼儿的发育成长。业内人士一直认为，劣质奶粉事件给国产奶粉市场造成了一定影响，但同时也带来了新的机遇，国内奶粉企业对未来市场定位和发展战略有了新的思考。

2003年阜阳劣质奶粉事件引起全国对食品安全领域的关注，如今十多年过去了，“大头娃娃”的名字也逐渐远去。然而这一事件带来的影响绝非只有冰冷的数据，当地民众对于食品安全的警惕和“育儿经”的改变已经在日常生活中刻下了深深的烙印。事件暴发后，为避免悲剧重演，村民育儿多选用进口奶粉，虽然进口奶粉价格远高于国产奶粉，村民家境不太好，仍咬牙买进口奶粉，甚至有家长开始排斥奶粉喂养，阜南县苗集镇大蔡村村民戎慧的女儿小婷（化名)也是曾被劣质奶粉伤害的“大头娃娃”，8岁之前经常生病，现在也十分挑食。为了避免悲刷重演，2005年戎慧生下儿子苗雨浩后，坚持母乳喂养，现在的苗雨浩比姐姐小婷要壮实许多。“大头娃娃”事件影响的远不止村民的消费观念，阜阳市三里湾批发市场，现在几乎已经没有店家从事奶粉销售的业务。对于当年劣质奶粉事件，当地人都不愿多谈。

(三)应急处置

2004年4月19日上午，国务院总理温家宝作出批示，要求立即对此进行调查。同时指出，安徽阜阳等地劣质婴儿奶粉事件事实查清后，要严肃追究有关人员责任，严厉惩处违法犯罪分子，及时向社会公布。当天下午，国务院调查组，从北京奔赴阜阳，对劣质奶粉生产窝点及其生产原料进行现场调查，查明“大头娃娃”病因，并对婴幼儿进行体检及营养情况调查。

国家食品药品监督管理局、全国整顿和规范市场经济秩序领导小组办公室、公安部、原卫生部、国家工商行政管理总局、国家质量监督检验检疫总局发出紧急通知，明确要求全国奶粉市场核查工作要在地方政府的统一领导下，确定奶粉市场核查整治工作的牵头部门，统一组织，明确分工，通力合作，及时沟通信息，避免多头重复检查，尤其不能出现重复处罚的问题。

4月29日，最 高人民检察院举行新闻发布会，副检察长孙谦介绍了检察机关开展严厉打击制假售假犯罪专项立案监督工作中的主要措施和工作安排，高检院将派专员到有关省市，对正在查办的几起在全国造成恶劣影响的制假售假案件进行督办。

在阜阳个别市场及商家销售劣质奶粉行为披露后，阜阳政府组织工商、卫生、质检、公安等部门开展专项整顿。阜阳市政府已表示要给予所有劣质奶粉的受害儿童免费医治，发给每个死亡婴儿家庭1万元人民币的救济金，并在各乡镇为全部婴儿进行免费体检。各县区妇幼保健院对患儿建立体弱儿个案管理监测档案。

由于有关婴幼儿奶粉的40多种行业标准良莠不齐，国家质检总局和国家标准化管理委员会发出整顿铁令，要求各大生产企业务必严格执行婴幼儿奶粉三项强制性国家标准，进而对奶粉行业进行大整顿。

中国消费者协会法律顾问则认为，应该对现有法律法规进行认真清理、补充和完善，对一些涉及食品监管的旧法进行废止、修改和整合，制定完整统一的“食品安全监督管理法”，从而减少和避免立法和执法上的互相冲突。

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